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薬物・人間・社会の実践的比較文化論:ハームリダクション政策を手がかりに

Introduction to the Harm Reduction Policy for Japanese Medical Anthropologists

池田光穂・近藤千春・徐淑子

とり

池田光穂

発 表者らは「ハームリダクション時代の依存症ケア」(科研萌芽:15K13084)という テーマを通して、依存症文化とケアに関する日蘭の比較 研究をおこなっている。本発表では、ハームリダクション政策を、これまでの「離脱回復」と「薬物禁止および健康プロモーション」からなる従来のアプローチ に加えたハームリダクション・アプローチという社会実践の連続体(harm reduction-abstinence continuum)に関する批判的検証をおこなう。この連続体における近年の批判的研究の多くはより洗練された医療化の伸展とソフトな社会統制の強化 (あるいは「寛容」の制度化)と見なされることが多い。だが、私たちは、当事者への質的インタビューを通してリフレクシブな語りがなす当事者を巻き込んだ コミュニティに基づく参加研究(CBPR)の可能性について論じてみたい。

1. ハームリダクションの連続体=離脱と回復の連続体(harm reduction-abstinence continuum)とはなにか?

ハームリダクションとい う発想がうまれる以前の、薬物依存(あるいは濫用)への医学的介入 は、離脱・回復は、薬物を完全に断つこと(drug free)つまり節制/断薬(abstinence)のことであった。しかし、ハームリダクションつまり(利用者と利用者を包摂する社会への双方への)危 害を軽減しようとするハームリダクションというもうひとつの薬物利用者とのつきあい方が生じる。

こ のタイプのハームリダクションは、たとえばかつての注射利用者の集団での回し打ちのよう にHIV感染の温床になっていたことを、個人の利用を推進するために、注射針を無料で交換するようなサービスのことをさしていた。売春利用施設へのコン ドームの無料配布もハームリダクション対応のひとつである。

し かしながら、このようなハームリダクションは、「そもそも注射での薬物利用が違法である のに、注射針を無料で交換するのは、薬物濫用を容認どころか推進するようで道義的に問題だ」という医療者からの抵抗を招くことになる。他方で「従来の薬物 濫用の容認によるHIV感染機会の増大」と「注射針の無料交換による感染機会の減少」を秤にかけて、後者のほうを優先するという現場的なプラグマティズム のほうが、HIVの感染機会を軽減するというより重要な戦略のためには優先されることが次第に認識されてきた。だが、ハームリダクションのシステムは、薬 物利用を容認するために、それまでの回復=断薬というポリシーとは相いれないことも事実であった。

そ れらを克服するのが、21世紀初頭にでてくる統合的アプローチである。ただし、この統合 アプローチは、ハームリダクションと従来の回復=断薬ポリシーの共存であり、両者の関係の整合性という課題は未整理のままであった。

そ れをさらにすすめるのが、Kellog(2003)の漸進主義(gradualism) あるいはハームリダクション=断薬回復の連続体(harm reduction-abstinence continuum)という考え方である。

2. 文化相対主義の問題系

西 洋近代医療側の問題提起:普遍か?特殊か? 【その問いに関する処方箋】批判的アプロー チ

伝 統医療研究側の問題定期:本当に効くのか? 医療そのものではなく《医療的なもの》か? 【その問いに関する処方箋】オリエンタリズム批判アプローチ

3. 「薬物=装置=人間の身体=社会という身体」の連続体(substance- apparatus-human_body-social_body continuum)

4. 当事者がまず第1という参加型研究の可能性

結 論

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1. Introduction to the Harm Reduction Policy for Japanese Medical Anthropologists

Mitsuho IKEDA, Chiharu KONDO, and Sookja SUH
2. 梗概

1. ハームリダクションにまつわる説明
2.ハームリダクション vs. 離脱論争
3.医療人類学的含意
4.結論
3.薬物利用者PWUDとは?
人間は薬物を使う動物である。薬物とは病気を 治したり改善したり、心身にさまざまな(積極的な/消極的な)効果を与える物質(substance)のことである。ただしここでいう薬物は、その利用が 禁止されていたり、制限されているものを、公的な約束に反して利用されるものをさす。そのような薬物=ドラッグ・ドラッグス(drugs)を利用する人 (Persons Who Use Drugs, PWUD)には、これまでさまざまな呼称が与えられてきました。ジャンキー、薬物中毒者(たんに中毒者)、薬物依存症者(あるいは「ヤクブツイゾン」=薬 物依存)、ヤクチュウ(薬物中毒者の略語)……それらは、自己卑下したり、その行為を恐ろしいもの、蔑むべき者として、あたかも汚らわしいもの、あるいは 自分の意思の弱い者、医学的治療が必要になる「病人」、それらのいずれもが否定なレッテルです。薬物利用者(PWUD)という用語法をつかうからと言っ て、著者たちは薬物利用を推奨したり容認すべきだと言っているわけではありません。この用語=薬物利用者(PWUD)が、考案されるまでの「その人」たち を指し示す用語があまりにも、その人たちの人格や存在そのものを否定するような、消極的あるいは自虐的な呼称だったからです。「その人たち」と対話し、彼 らが直面してきた危害(ハーム)を回避するための呼称は、あくまでも礼儀ただしくリスペクトするものでなければならないからです。

4.ハームリダクション(harm reduction)

ハーム・リダクションとは、個人ならびに社会 がもたらす危害(ハーム、 harm)を軽減する(リダクション、reduction)ための社会実践のことであり、公衆衛生および社会政策上の概念枠組み・実践モデルのひとつとし て提唱されているもの
5. ゼロ・トレランス、非寛容(zero-tolerance)

薬物の使用と好ましくないと認め、自分のみな らず他者の利用にも非寛容的立場をとること。しばしば、非寛容/断薬(zero- tolerance/abstinence)と断薬とあわせて表現されることが多い。
6. 離脱(abstinence)

アブスティネンス(abstinence)と は、節制・禁欲・禁酒のことで、薬物を一切利用していない状態のこと。薬物利用の場合は「離脱(りだつ)」つまり「クスリ(ドラッグ)」を断っている状態 を維持する個人の方針、ないしは、集団で薬物を利用しないような状況のことをさす。そのため、離脱とは、薬物利用の文脈から離れること、すなわち離脱であ り、医療者の側からみると薬を断っている状態なので、断薬*(だんやく)状態とも表現される。*対応英語なし
7. 再使用(relapse)

リラプスは、疾病概念の説明においては再発 (relapse)のことをさす。しかし、薬物利用の文脈のなかでは、離脱(abstinence)した状態をやめ、再び、薬物を習慣的に利用するように なる状態を、リラプスあるいは再使用と読んでいる。
8. 共感的プラグマティズム (compassionate pragmatism)

アラン・マーラット(1988, 改訂版2011)は、ハーム・リダクションそのものを「共感的プラグマティズム」だと指摘する。なぜなら、薬物利用者とそのコミュニティにふりかかる危険 性を防止する方法を通して、薬物利用者がまずプラグマティクに受容することからはじまることがハームリダクションだという(Tatarsky & Marlatt 2010:117)。
9. ハーム・リダクション連続体 (harm reduction continuum)

Suh & Ikeda (2015) は同名の用語が入った論考のなかで、Kellogg (2003)を引用した。連続体の含意は、harm reduction - abstinence continuum つまり、ハームリダクション(施策)と断薬(施策)の間には、どちらか一方――日本でのハームリダクションへの誤解の最大のものは「ハームリダクション施 策と断薬施策は、麻薬の寛容政策とゼロトレランス政策が対立(Kellogg (2003)は相互排除と表現)するように、日本ではハームリダクションは受け入れられない」というものである――のアレかコレかの二者択一ではなく、そ れらの間の連続体にすぎないというものである。徐・池田・近藤(印刷中)は、オランダのハームリダクション政策とその現状を紹介するなかで、(寛容政策で 断薬政策がないと思われている)オランダでも断薬を希望するユーザーには、医療資源をきちんと導入できるような制度的枠組みが歴史的にあり、オランダにお いても「ハームリダクションと断薬政策の連続体(harm reduction - abstinence continuum)」があることを指摘した。
Harm reduction-Abstinence Continuum
10.
Harm Reduction-Abstinence Continuum
11. What is Harm reduction?

"Harm reduction has been called ‘‘compassionate pragmatism’’ (Marlatt, 1998) because it begins with the pragmatic acceptance that people are and will use drugs in ways that pose threats to themselves and their communities." - Tatarsky A., and G. Allan Marlatt, 2010. State of the Art in Harm Reduction Psychotherapy: An Emerging Treatment for Substance Misuse. JOURNAL OF CLINICAL PSYCHOLOGY: IN SESSION, Vol. 66(2), 117--122 (2010).
12. 医療人類学的含意

科学研究費補助金の申請書(健康科学とその関 連領域)から:
「この研究は、高齢者の自殺や安楽死が問題に なっている社会がその解決法や政策を模索する時に、比較文化論を使うことが、どのような影響を与えているのかについて考察することを目的とする。現在、高 齢者政策の健全な推進にとって、高齢者の民族誌資料が客観的かつ有効な参照資料として機能するために「社会科学としての老年学」の位置づけにおいて提案を おこなうこと必要とされている。しかしながら比較文化の資料が有効に機能していないのが現状である。本研究は健康科学や老年学というものは「問題に基づく 科学(PBSs)」としての構成されることをめざす。世界のさまざまな民族誌資料を、我が国の高齢者問題を考えるために活用するための教育的文脈の整理を おこなうことが急務である」。
13. 結論

1.医療人類学は、人間の健康や病気にまつわ る現象を文化人類学と医学の両方の複眼的観点から明らかにするために出発した。
2.文化人類学は蝶々集めの「比較文化論」と 「誇大妄想的理論」の2つ振幅をゆらいでいる間に学問のアイデンティティ――研究対象との同一化を通して認識論/存在論の変容を経験し世界の多義性を明ら かにすること――を失った。端的に言うと「対象のことを夢中に語っているいうちに眼の前の対象が生身の人間であることを忘れてしまった」
3.医学はバイオメディシンの原理に嵌まって しまい「患者のことを夢中に調べているうちに眼の前の対象が生身の人間であることを忘れてしまった」
4.文化人類学と医学が見落としていた視座 「私たちは眼の前にいる生身の人間とつきあっている」を復権するのが医療人類学の責務である。
14. The Great Debate

April 6th, 2001, at a conference entitled, ‘‘The Great Debate: Abstinence vs. Harm Reduction in Addiction Treatment’’ that was held at The New School University. が重要な議論です。
僕は、1978年アルマアタ宣言のPHCを世 界の保健の現場に実装した時に生じた、選択的 vs. 包括的PHC論争(拙著『実践の医療人類学』に解説)のことを思い出しました。
文化人類学も医学も、そして医療人類学もまた 「問題にもとづく科学」であることを《思い出すこと!》これが重要、行動はこの問題を解法するために、私たちがひねり出すものです。
大義のために、がんばるわけです。俺たちは、 チェ・ゲバラになれるかも……
15. Para memoria de tí, a Che...

■ 依存物質別のリスク相対表(ウィキコモンズより)

依存症専門の精神科医による、乱用薬物の有害性についての投票による、有害性の依存性の 「心証」による評価

リ ンク

文 献


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