かならずよんで ね!

ハーム・リダクションと薬物依存者への社会的ケア

 Harm reduction and social care for drug users in East Asian countries: A comprehensive comparative study

徐淑子(Sookja SUH)池田光穂Mitsuho IKEDA

ハーム・リダクション(危害低減)」という、 1980年代に創始された薬物依存者支援アプローチがある。本研究では、このアプローチの、東アジア地域での受け入れとローカライゼーション(その地域の 実情やニーズにあった部分的な調整や取捨選択)、移入による既存のケア・システムへの影響を、エスノグラフィー(民族誌)の手法を用いて明らかにするものである。

2017年現在ハーム・リダクションを公式採用して いない日本および韓国、すでに採用実績のある台湾(2016年予備調査実施)を主たる調査地とし、ハーム・リダクションの早期採用地域である欧州(オラン ダ等)を参照事例として、東アジア的特徴を描出・検討する。

まず、資料調査による基礎情報の収集および制度論的 比較を行う。次いで、2017年度終了予定の日蘭調査で作成した調査インデックスおよびインタビューガイドを再編集して、インタビュー調査を行う。調査対 象は、依存症関連の保健医療福祉サービスの提供者および当事者(薬物依存者)とする。

研究結果を、(1)依存症ケアのオプションを増やす ための議論の活性化、(2)薬物問題についての国際連携と、それぞれの国における経験・情報の共有に資するように、配慮する。

(I)研究課題の核心をなす学術的「問い」、および 研究目的

I.1 実践モデルにおける「文化接合」および「翻 訳的適応」の問題 

グローバル・スタンダードになりつつある優れたアプ ローチが、その発祥の地から他の国・社会・文化へと広まっていく過程で、新しいアプローチへの抵抗や「ローカライゼーション」というチューニング(部分調 整)が必ず起こる。ある新しい実践モデルの移入に対する抵抗が生じている時、受け入れる側では何が起きているのか?そして、ミクロのレベルでは、人々はそ の抵抗をどのように収拾しようとしているのであろうか?

人々の生き方に直結する問題を取り扱う社会福祉の分 野では、海外から次々にもたらされる情報の中、日々、マクロ–メゾ–ミクロのすべてのレベルでその社会での最適解が模索されている。日本でも、他国でも、 同様である。

I.2 本研究の目的〜日本型/東アジア型ハーム・ リダクションとは?

本研究の研究代表者は、2017年度終了予定の前研 究課題*1で薬物依存者のケア・サポートシステムについて、日本とオランダの間で比較研究を行った。本研究は、それを受け、ハーム・リダクション(次項 (2)で詳述)と呼ばれる概念の東アジア地域(日本、韓国、台湾)での受容および、薬物依存者を対象とした保健医療福祉分野での実践への影響について、上 に示した視座をもって取り組むものである。そのために、以下の具体的な問題を設定する。

*1: 科学研究費助成金挑戦的萌芽研究(FY2015-2017)研究課題名:「ハームリダ クション時代の依存症ケア: 日蘭の文化的差異をふまえた国際比較研究(15K13084)」 (研究代表者:徐淑子)

東アジアにおいて、ヨーロッパ発のハーム・リダクション・ア プローチは、

1. どのように解釈されているか

1a. 基本概念や、実践モデルの構成要素のうち、なにが受け入れられ、どの部分が捨象されているのか

1b. 要素の取捨選択に影響している要因はなにか

2. 各国における薬物依存者への社会的ケアのあり方や、施策にどのような影響や変化を与えているか

3. 新しいモデルの移入やそのことによる既存システムの変化は、サービスの受け手やサービス提供者によってどのように経験されているのか

4. そこに、東アジア的な特徴があるのか。日本型あるいは東アジア型ハーム・リダクションと呼称できるような特質があるか。

これら、「文化接合」および「翻訳的適応」の問題に ついて、エスノグラフィー(訪問とインタビューによる質的調査)の手法でもって明らかにするのが、本研究の目的である。なお、本研究では、医療機関外で提 供される支援のうち、制度化されていない支援、試行的な実践をも含め、社会的ケア(social care)という用語を用いる。

日本的受容について」On Japanization Process of Introduction to Harm Reduction Policy: From 1970s to Present

(II)研究の背景と学術的独自性、創造性

II.1 ハーム・リダクションの国際社会への広が りと日本、東アジア

ハーム・リダクションとは、1980年代のヨーロッ パに始まった、薬物使用(依存)者支援アプローチである。「危害低減」を意味し、個人の健康リスク行動(例えば、麻薬の摂取)を完全排除することより先 に、目前にある健康被害(例:麻薬注射の回し打ちによるHIVや肝炎ウィルスへの感染)を重視し、それをできうる限り少なくすることを介入目標とする施策 のあり方を指す。

このアプローチの有効性は、HIV感染率の低下、薬 物関連死の減少、依存症者の年間医療費の減少、薬物依存者の受療行動の増加など数々の指標によって確かめられている。また、採用国の多くで、依存症の問題 をもつホームレス者の対策拡充、刑務所での矯正治療の縮小につながる等、社会的影響の範囲も広い。その結果、現在では、2016年の国連薬物問題特別総会 でも支持される薬物対策のグローバル・スタンダードとなった。

ところが、日本や韓国のように、その導入に消極的な 姿勢を見せる少数の国があり、中国やヴェトナム、台湾のように、施策導入はされているものの、その後の拡がりに勢いのない国がある。そして、他方、薬物対 策としてのハーム・リダクションが広がっていない国々でも、喫煙対策やアルコール依存症の治療などでは、ハーム・リダクションの考え方が入りつつあるので ある*2。

*2:喫煙者の健康リスクを「低減」−つまり「完全 除去(=禁煙)」ではなく—する目的で、ニコチン・ガム、ニコチン・パッチ、電子タバコ等が開発され、日本でも取り入れられている。また、日本のアルコー ル医療では、従来の断酒目標だけでなく節酒目標の治療も開始されている。

このような、取捨選択の違いはどこからくるのか。た とえば、日本の場合だと、保健医療福祉分野では、数多くの実践モデルが北欧などに範をとって紹介されている。にもかかわらず、世界で主流となっているハー ム・リダクションによる薬物依存症対策は、なぜ入ってこないのであろうか。

II.2 本研究の独自性・発展性

本研究の独自性のひとつは、このように、問題意識 が、保健医療福祉分野でのイノベーションとその伝播という、より広い視座につらなっていることである。研究成果を、薬物依存者支援の問題を超えて、社会福 祉方法論・実践論についての議論に接続して発展させることができると考える。

加えて、もうひとつの重要な観点がある。薬物依存症 と薬物使用の問題は容易に国境を超え、国同士影響しあうということである。たとえば、国連薬物犯罪事務所(UNDOC)は、主要拠出国の日本が、ハーム・ リダクションの概念をどのように理解し受け入れるか、その動向を見守っている。このように、薬物とハーム・リダクションの問題は、一国内というより、圏域 で取り組むべき側面をもっている。本研究にとりくむ研究者の陣容は、まさしく、圏域的恊働を可能にする体制となっている。

地球時代にあって、他国・他文化と日本の、それぞれ の経験を分かち合い情報交換しながら、ともによりよい実践を追求する協力関係を構築することの重要性は、ますます高まっている。本研究は、保健医療福祉分 野の研究での、日本発の好事例になりうると考える。

(III)本研究で何をどのように、どこまで明らか にしようとするのか

上項(1)に示した研究目的で提示した4つの問いに 対する答えを得るために、以下のような研究計画を立てた。

III.1 理論的フレームワーク

調査および考察を開始する際の立脚点として、以下3 つの理論的フレームワークを用いる。これらは、いずれも、1990年代以前の文化変容論はヒト・モノ・情報の世界的移動による文化接触による「均質化」を 強調していることに不備を見いだし、グローバル文化とローカル文化の双方向への影響に焦点を当てるものである。「グローバル・スタンダード」による現行の 実践への影響を、既存システムへの侵食(「文化伝播」つまり中心から周辺への広がり)ではなく、「グローカライゼーション(受け入れ側の選好と翻案加工を 経た定着)」という一種の適応型と捉えるところに特徴がある*3。

*3 Robertoson, R (1992) Social Theory and Global Culture, Sage(阿部美哉訳(1997)『グローバリゼーション:地球文化の社会理論』,東大出版会).  遠藤薫編(2007) 『グローバリゼーションと文化変容』,世界思想社. 難波功士(2008) ユース・サブカルチャーズへのグローバリゼーション,関西学院大学社会学部紀要,104:89-95.

 「グローカライゼーション」の理論

  a.  地球文化と社会理論(Robertson, 1992[1997])

  b. 三層コンフリクト理論(遠藤,2007)

  c. サブ・カルチャー受容・浸透・再編の5類型論(難波,2008)


III.2 研究方法

調査地は、2017年現在ハーム・リダクションを公 式採用していない日本および韓国、すでに採用実績のある台湾を主たる調査地とする。そして、ハーム・リダクションの早期採用地域であるオランダを参照事例 とする。研究活動に従事する者は、日本国外の研究協力者も含め、4頁記載のとおりである。

各国での調査対象は、薬物依存者が利用できるケア・ サポートの提供者(専門家等)と、それらの利用者(薬物依存症の当事者)とする。サンプリングはスノーボーリング法を用いる。

調査方法は、まず、(1)資料・文献の精査による制 度論的比較を行う。その後、(2)エスノグラフィー調査(訪問とインタビューによる質的調査)を実施する。①については、日韓台および蘭の研究者(研究協 力者)が各自情報を収集・整理し、研究報告会にて報告・情報共有、討議する。(2)については、2017年度終了予定の研究課題で用いた調査インデックス とインタビューガイドをたたき台にして、各国で協議し、本研究での使用に向けて再編集する。インタビューで得られたデータを逐語録に起こし、内容分析す る。研究班での共通言語は英語を用いるが、データおよび調査結果の共有については、適宜、通訳/翻訳の研究補助者を手配する。

III.3 研究終了時の到達目標

研究終了時には、日本、韓国、台湾の薬物依存者支援をめぐる諸制度と実践の現況、ことに、ハーム・リダクションについての精度の高い情報が得られる。そして、さらに、以下のことがらが明らかになる。

(1)日韓台のそれぞれの社会内におけるハーム・リダクションをめぐる【言説の幅と構成】

(2)調査地各国における、サービス提供者と利用者(当事者、薬物依存者)の間の、ハーム・リダクションについての言説の違い、職種間での言説の違い【社会内格差】

(3)上掲(1)(2)の、日韓台および早期採用国オランダの調査国間での違い【社会間格差】

(4)言説から読み取れるハーム・リダクションの各調査地への【インパクト(変化)】

(5)上記から得られる実践および政策への示唆・提言


研究活動の計画(省略)

(2)関連する国内外の研究動向と本研究の位置づけ

ハーム・リダクション・アプローチの有効性評価が導 入国で蓄積される一方、日本ではHIV予防の一種として制度を紹介する論文、ヨーロッパでのハーム・リダクション実践を権力論の立場から批判する研究が、 それぞれ少数あるのみであった。2010年頃より専門研修会等で薬物問題のハーム・リダクションが論じられ始め、2016年の第51回アルコール・薬物医 学会学術総会で日本では初めて「ハーム・リダクション」が大会テーマとして取り上げられ、その概念と日本での応用可能性について本格的討議が開始された。 申請者らは、2015年より、ハーム・リダクションを扱った学会発表(3回)と、研究業績番号2)-5)および10)の5点の論文を公表し、議論に寄与し た。10)は、薬物問題の重要資料であるThe Global State of Harm Reduction 2016にて、日本から唯一引用された。

(3)準備状況と実行可能性

以下の表に本研究にたずさわる研究者の陣容を示す(研究者名は現時点では、省略)。国外の研究協力者は、いずれも、薬物依存症にかかわる諸問題についての研究実績、あるいは実践経験がある専門家である。

韓国および台湾へは、2016年にそれぞれ予備調査 を行った。その際、情報提供に応じてくれた現地研究者の中から、今回申請の研究での調査カウンターパートを選定した。また、参照事例のオランダは、前研究 課題(2017年度終了予定)の調査地であり、前研究課題で共同研究を実施した者を、今回も起用することとした。

以上のことより、本研究で行いたい東アジア地域での「圏域的協働」を行う十分な体制は整っていると判断する。

日本
(省略)
(役割)
韓国
(省略) (役割)
台湾
(省略) (役割)
欧州
(省略) (役割)
On Japanization Process of Introduction to Harm Reduction Policy: From 1970s to Present
On Japanization process of introduction to harm reduction policy: From 1970s to Present
Mitsuho IKEDA, Osaka University, rosaldo+@+cscd.osaka-u.ac.jp
Sookja SUH, Niigata College of Nursing
The 45th Annual Meeting of the JSHMS, May 19, 2019
"Harm reduction is a set of practical strategies and ideas aimed at reducing negative consequences associated with drug use. Harm Reduction is also a movement for social justice built on a belief in, and respect for, the rights of people who use drugs."

    -    from the Harm Reduction Coalition
    -    https://harmreduction.org/about-us/principles-of-harm-reduction/
Context

    ➤    Japan is one of the few countries that have not officially introduced the harm reduction policy. This study aims at examining the perception and the history about harm reduction among addiction community — those affected by or involved as health care specialists, in drug problems —  in Japan.
How was the idea of harm reduction brought to Japan?

    ➤    Study A aimed to clarify this process by literature review.
    ➤    Study B tried to identify the variation of discourse by interviewing method.
    ➤    The idea of harm reduction reached Japan about 30 years ago. Since then, the discussion on this topic has changed from a “foreign practice” that is only applicable to the countries with severe heroin use problems, to detailed arguments about whether it can be applied to Japan’s situation.
STUDY A
Depicting a brief history of “harm reduction” in Japan
Depicting a brief history of “harm reduction” :01

    ➤    Harm Reduction in the History of Dependence Treatment
    ➤    The harm reduction approach began as an alternative to the zero tolerance/abstinence-oriented countermeasure for drug use in 1970s Europe. Later, its effectiveness was widely recognized with the spread of HIV/AIDS, and currently, it is being introduced and developed in many countries struggling with drug problems. Descriptions such as these are very commonly seen in academic materials and other resources describing the harm reduction approach.
Depicting a brief history of “harm reduction” :02

    ➤    However, practices based on the idea of harm reduction are being experimented with throughout the world as the use of addictive luxury goods such as alcohol, tobacco, and opium spread and generates medical and social problems. Since the nineteenth century, in Europe and North America, maintenance and substitute therapeutic addiction treatments have been used. For example, there were attempts to treat opium addiction with cocaine.
Depicting a brief history of “harm reduction” :03

    ➤    In Japan’s case, in prewar Taiwan, it is known that the opium restriction policy was carried out, with its main content being the control of the opium monopoly system, the registration license system of opium uses, and the supply and taxable amounts of opium. This wiped out the number of opium users by 1945, which had made up as much as 10% of the Taiwanese population.
The Arrival of the Term “Harm Reduction” to JapaN:01

    ➤    In 1983 the Ministry of Health’s AIDS Research Group was established and in 1984, the AIDS Survey Committee was established. In 1987, the first AIDS Countermeasure Ministerial Conference was held. At that time, several HIV-related papers had been translated from English into Japanese. The term “harm reduction” was yet to appear among this literature; however,  descriptions of trial practices such as needle exchange programs were also appearing. At that time, needle exchange programs had already achieved successful results as an HIV countermeasure in some cities in Europe and North America; however, it was closer to 1990 when the term “harm reduction” appeared in the methodology sections and the term was defined.
The Arrival of the Term “Harm Reduction” to JapaN:02

    ➤    In English literature from that time period, the term “harm minimization” was also often used.  At this time, when initial information was being collected about HIV through overseas surveys and literature, the term “harm reduction” came to be known among some Japanese experts as an example of various HIV prevention programs for drug users.  In 1994, Japan held the 10th National AIDS Conference. To participate in the conference, parties involved in harm reduction program implementation, advocacy, and research came to Japan and brought a lot of information.
The Spread in Japan’s Addiction Community:01

    ➤    Information on harm reduction was brought from overseas surveys and trends carried out by ministries and agencies involved in drug policy; however, in Japan, where the scale of drug problems is relatively small compared to other countries, there were few researchers or practitioners interested in harm reduction. Until around 2010, there were few people spreading information on harm reduction and these included medical and social scientists involved in international aid.
    The Spread in Japan’s Addiction Community:02

    ➤    However, in the field of alcohol treatment, discussions began to take place about the effect of starting therapy goals with temperance (controlling the amount of alcohol) rather than abstinence, and the term “harm reduction” began to be used. Harm reduction became recognized in literature around 2010 as a movement to examine in conjunction with the status of Japan’s drug policy. In 2016, HR was made the theme of a specialized academic conference on addiction and discussions were held on HR practices in Japan’s alcohol and drug treatments.
STUDY B
Variation of discourse on “harm reduction” in Japan
Variation of discourse on “harm reduction” in Japan

    ➤    We conducted a qualitative research (semi-structured interview) targeted to two groups. Group One is the service users of drug addiction health care and social services including drug users and ex-drug users.  Group Two is the service providers of these services (health care workers, nurses, psychiatrists etc.). For each group, 10 to 12 respondents were recruited by snow balling method. The data was anonymized and transcribed. The method of content analysis was applied to the text data in order to describe the variation of discourse regarding drug use, health care and harm reduction. 
  Discourse found in the interview research:01

-Confirming Realit

Harm reduction is effective; however, in the background lie the “reality that the use and abuse of drugs are still extensively spreading to national and local communities.” 

-Confusing natural order of things

Even if it is effective, the goal of drug policy should be to ban drugs and harm reduction is a wag-the-dog policy.

- Definition of one’s own

It is adaptive for a substance abuse patients to make the period in which they do not use substances in life as long as possible and this can be the harm reduction.

- Pharmaceutical Therapy

Since drug therapy for stimulants has not been established, harm reduction cannot be used.

- Doing It in Japan

At the individual level, things similar to harm reduction are being done.
Discourse found in the interview research:02

- Acceptance of Those Who Relaps

It is important to be able to talk about relapse. There is not much meaning in blaming relapse.

- Diversity

Harm reduction leads to the idea that “there should be an individual recovery view.”

- Things More Important

If it is needed to live, then it is okay to use. Safety is necessary prior to drug withdrawal.

- Avoidance of Isolation and Connection

Harm reduction connects one to peers and others.

- Human Rights/Humanism

Harm reduction is connected to one’s natural rights as a human being.
Discourse found in the interview research:03

- Japanese-style Harm Reduction

There should be a style of harm reduction that can be used in Japan’s situation

- Enhance accessibility to Medical Care

With the harm reduction idea, you can increase the number of people newly entered to medical care. Introducing people to medical care is important.
General Description: Introducing “harm reduction”

    1.    Different jurisdictional systems, drug users and their “subcultures,” cultures of biomedicine, local biologies and also societies.
    2.    Attitude and Practice of Japanese “import” of Western systems - Japanization
    3.    Optimist’s and Pessimist’s views: both de-medicalization & de-criminalization, and more enhancement of social control.
    4.    How do we, medical & health sociologists, intervene into public sphere of users, professionals, and authorities concerned?
Brief History of Introducing Harm Reduction on Books
Japanese translation(2007) of Slaying the Dragon (1998) by William L White. A variety of “addiction treatment trials” has been examined from the abstinence movement, self-help groups, therapy communities, early methadone treatments, to the current harm reduction trials.
Confronting AIDS (1986) by National Academy of Sciences, USA.  Published in Japanese in 1988. There is a description of the needle exchange program; however, the term harm reduction is not used.
AIDS in the World (1992) by Jonathan Mann et al.
   Although not translated into Japanese, this was read by many specialists in Japan. Terms “harm reduction” and “harm minimization” are listed in the index of the book.
Drug and Discourse: Methamphetamine in Japan (2006) by Dr. Akihiko Sato.
   Author is a sociologist. There is a chapter discussing harm reduction as a measure to support European drug policy and social control mechanism
Challenge for a New Drug Policy (2007) ed. By Shinichi Ishizuka.
Collection of papers by lawyers and recovery support practitioners in Japan. Also references harm reduction.


What is Harm Reduction ? (2017) By Toshihiko Matsumoto et al.
     Collection of papers by psychiatrists, researchers and health care providers. The first book in Japan with the term “harm reduction” in the title.
From left, a book for those who seek for dark tourism in Europe (2009), non-fiction on the Dutch society by a journalist (1996), an area study report on the Netherlands by academics (2006), does not use the term harm reduction, but describes methadone buses and drug use zones.
The 51th Annual Academic Meeting of JMSAAS : Addiction Science at the Viewpoint of Harm Reduction.
     Held in Tokyo, October 2016. 668 people attended. 33 lectures were presented with the keyword “harm reduction” on the problem of drug, alcohol, and tobacco. Among these, 22 lectures reported on the situation and practices in Japan. In the public symposium “Considering Harm Reduction Development: Debates from the Viewpoints of Medical Care, Recovery Support, and Legal Treatments,” held a debate onstage. Others included the Symposium “Current State of Addiction Management Measures: Considering the Introduction of Harm Reduction” and an education lecture “General Remarks on the Treatment of Alcoholism: From the Kurihama Method to Harm Reduction.”
Thank you for your attention!
You can access more informations about “harm reduction” by our internet resource in Japanese.

For our ephemeral memory of Chet Baker, 1929-1988

■クレジット:徐淑子「ハーム・リダクションと薬物依存者への社会的ケア:東アジアへの影響、移入、展開」基盤研究(C)(18K02068)

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文献

その他の情報

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(c) Sookja SUH & Mitzub'ixi Quq Ch'ij, 2018-2019

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